椎间盘突出症的鉴别诊断

日期：2014-04-11 来源：骨病咨询网 点击：

 间盘突出症尽管是引起肢体感觉减退或消失、肌力下降、运动障碍，甚至不全瘫及颈肩部和腰腿痛的主要原因，其发病率高达门诊患者的l0％一15％，但能引起这种症状和体征的疾病很多，仅引起腰腿痛的因素Lewis就列举了158种，常见的也有30多种。可见确定椎间盘突出症诊断之前鉴别诊断之重要，由于影像学的发展为椎间盘突出症的诊断和鉴别诊断提供了极大的便利，但受设备性能和检查范围的限制，一些不典型病例的正确诊断仍需将全面的临床检查与影像学检查相结合，综合考虑，仔细鉴别，避免被局部的、表面的或次要的现象所迷惑。即使是影像学检查，也应注意到梭查方法的优势和不足，取长补短，合理应用．如CT的局部扫描与x线平片相结合，对于排除肿瘤、结核、外伤等原因所致的椎体病变和骨性椎管狭窄就有极为重要的价值，因椎间盘突出症患者的CT扫描多局限于颈部和下腰部的椎间隙，若无x线平片，就容易将椎体或附件的骨质病变遗漏而只观察到椎间盘的改变，这种教训并非少见，笔者就曾3次遇到这种情况。需要与椎间盘突出症鉴别的疾病很多，常见的有下列疾病。
      —、颈椎间盘突出症的鉴别诊断
     颈椎间盘突出症与引起颈段脊髓和神经根受压的颈椎病、椎管肿瘤等疾病的临床症状有些相似的地方，因治疗方法不同，故应注意鉴别。
     (1)颈椎病

     颈椎病是颈椎间盘退行性变和其继发性骨质增生(图4—47)、韧带钙化等改变压迫脊髓，神经根以及邻近的椎动脉等组织而引起临床症状和体征的常见病．因颈椎是脊柱中体积最小、灵活性最大、活动频率量高的节段，受负荷、劳损或外伤的影响，退变开始较早、发病率较高。尤其是颈椎间盘的负荷更是诸因素中不可忽视的因素，有人作过测试，脊柱中面积最大的腰5～骶1椎间盘的承载是9. 5kg／cm2，而面积最小的颈5-6椎间盘的承载却是11.5kg／ cm2。据统计：在70岁以上的人群中,颈椎病的发病率可高达 96％～100％。根据颈椎病所表现出的症状和综合征特点，一般将其分为以颈部症状为主的颈型、神经根型和脊髓型。
神经根型颈椎病的特点是与受累节段相一致的根性疼痛症状，即放射痛。颈部活动、咳嗽、打喷嚏都可使疼痛加重，并伴有麻木、蚁爬感等感觉异常、肌力减退，甚至肌肉萎缩。腱反射早期活跃，中后期减弱或消失。压颈试验和颈神经牵拉试验多为阳性。x线平片、CT或MRI等影像学检查有椎体缘或钩椎关节骨质增生、椎间盘退变引起的椎间隙变窄、韧带钙化或骨化等退行性变征象，无椎间盘突出征象。
     脊髓型颈椎病是脊髓组织受到压迫与刺激或其血供受到影响的结果，主要表现为四肢无力、跛行、手臂握提力下降、躁膝部肌肉萎缩甚至痉挛性瘫痪等椎体束受损等体征。其次是颈部，上肢、胸腰、下肢和骶尾部麻木、感觉障碍等脊髓丘脑束受累的体征和症状。肱二头肌反射、肱三头肌反射，膝腱反射、跟腱反射以及腹壁反射等生理反射早期活跃或亢进，后期减弱或消失。Hoffmann等病理反射及屈颈试验常为阳性。此外，尚有尿频、尿急、排空不良、便秘，甚至大小便失禁等排便功能障碍。
     影像学检查对神经根型和脊髓型颈椎病的鉴别诊断是十分重要的，尤其是CT扫描或脊髓腔造影CT扫描、磁共振成像等检查均能客观显示脊髓受压的原因、部位及程度，具有很强的特异性。
     (2)椎管内肿瘤
     椎管内肿瘤包括脊髓内肿瘤、髓外硬膜内、椎管内硬膜外以及椎体及附件的原发或转移性肿瘤。当肿瘤发展到一定程度，压迫脊髓或脊神经根时，可出现类似颈椎间盘突出的症状和体征。
     椎管内肿瘤多有累及范围较广，支配区域或定位不确切的特点。在影像检查技术迅速发展的今天，X线平片、脊髓腔造影，或脊髓造影加CT扫描、CT平扫加增强扫描、磁共振成像加强化等，这些检查方法合理选择运用，对显示肿瘤的部位、形态、血液供应，对脊髓、神经根及骨质的累及征象具有极为重要的意义，结合临床症状和体征，与突出的椎间盘鉴别并不困难。
     (3)后纵韧带骨化
     后纵韧带骨化并不少见，但多数并不引起脊髓或神经根的压迫症状．只有少数骨化显著，占据了一定的椎管空间，使脊髓或神经根受到挤压或摩擦刺激而出现颈部疼痛、活动受限、头晕、恶心及与神经分布不一致的头面部或肢体感觉障碍等神经刺激症状，以及慢性进行性四肢麻木、无力、手指(足趾)不灵活．步态不稳、胸腹束紧感、括约肌功能障碍、四肢肌张力先增高后减弱，踺反射或活跃亢进或减弱消失等症状和体征，有些酷似椎间盘突出症。鉴别主要依靠x线平片、CT扫描等检查．X线平片正位可见与椎体棘突重叠的条状或结节状高密影．侧位于椎体后缘显示条状或结节状、连续或不连续的致密影。CT因具有良好的密度分辨率，从横断面上清晰显示后纵韧带骨化的范围及轮廓，以及占据椎管空间和对脊髓挤压的程度。
     (4)颈椎椎管狭窄症
     颈椎椎管狭窄症可由先天性椎弓根发育过短、椎板肥厚和后天的颈椎退行性变引起的椎体后缘增生、黄韧带肥厚、椎小关节增生内聚以及椎体或附件肿瘤、椎体结核、外伤或手术创伤引起的椎管内瘢痕组织增生粘连等因素造成的椎管内容积减少、颈髓受压产生一侧或两侧四肢麻木、无力、发凉、僵硬不灵活、手的握力差、下肢站立及行走不稳甚至出现瘫痪、呼吸困难、大小便无力或失控等症状以及感觉减退或消失、肌力减弱、肌张力增加、上下肢腱反射亢进、Hoffman等病理反射阳性等症状和体征，与脊髓型颈椎间盘突出症状体征相类似。二者鉴别主要依靠影像学检查。
x线平片、CT扫描、磁共振成像可明确显示：椎管矢状径变小，严重者可小于12mm，脊髓受压缺血、变形，但无椎间盘突出征象可资鉴别。 
     二、腰椎间盘突出症的鉴别诊断
     (1)椎体滑脱由于先天性椎板不连或外伤引起的椎板骨折，以及关节囊松均可造成椎体的假性或真性滑脱。
      部分患者可不出现症状，或由于滑脱椎体的牵拉或断裂处瘢痕增生仅出现轻度腰痛。如果滑脱较重，下位椎体的后上缘突向椎管压迫了硬膜囊、神经根或马尾神经，可出现类似椎间盘突出的症状。这种单纯的滑脱结合影像学征象鉴别并不困难，x线侧位和斜位平片即可显示出滑脱的部位程度及真性或假性滑脱。如果足椎体滑脱合并同间隙或其他椎间隙椎间盘突出者，除x线平片之外，还应进行椎管造影或CT扫描检查。造影可见碘柱在滑脱椎体后部有斜坡或台阶样改变及突出椎间盘组织的局限性压迹。CT扫描则显示椎体滑脱层面的双边征和突出椎间盘的软组织影。临床症状特点是椎体滑脱症状较轻，椎间盘突出症状较重。临床体征定位特点是椎体滑脱多压迫同节段双侧神经，椎间盘突出多压迫下位单侧神经。
     (2)脊柱肿瘤及肿瘤样变
     脊柱肿瘤包括椎管内肿瘤和椎体及附件的良恶性肿瘤，椎管内肿瘤包括髓内的脊髓瘤、髓外硬膜内或髓外硬膜外的神经鞘膜瘤、脊膜瘤、硬脊膜动—静脉痿、神经纤维瘤等。椎体及附件肿瘤可为原发的脊索瘤、骨髓瘤、骨肉瘤、血管瘤、巨细胞瘤等良恶性肿瘤或转移性肿瘤。这些肿瘤可发生在从颈段到腰骶段的任何部位，产生类似椎间盘突出的神经根刺激压迫症状，发生于硬膜内的肿瘤可产生类似于中央型椎间盘突出引起的马尾综合征。脊柱的肿瘤及肿瘤样变误诊为椎间盘突出者屡有报道，尤其是椎管内肿瘤以神经根性痛为首先症状者多达57．5％。由于肿瘤与椎间盘突出的治疗方法截然不同．鉴别诊断就显得更为重要。
脊柱肿瘤引起的临床症状以逐渐出现，缓慢加重，受累范围广泛为特点，有些病例起初仅有单一神经受压迫症状，随着肿瘤生张，可累及多根神经，甚至产生脊髓受压征或马尾综合征。其次脊柱肿瘤所产生的症状是进行性加重，持续存在的，不因休息或保守治疗而减轻．尤其是长传导柬受累的患者，足部麻木、下肢无力跛行不能长距离行走等神经功能障碍可从肢体的远端慢慢向近端发展，并且可由一侧扩展为双侧，以致逐渐出现截瘫症状。临床检查时常有感觉、运动、反射异常．阳性体征往往下限于某一节段神经受累，而且症状、体征不典型，定位比较困难。
     影像学检查可提供重要帮助。x线平片能良好显示椎体及附件的序数及骨质改变；脊髓造影可确定肿瘤是在髓内还是髓外，硬膜下还是硬膜外以及引起梗阻节段的具体位置；CI扫描和磁共振成像可显示肿瘤的横断面及矢状面、位置、形态、大小、内部结构及与毗邻组织的关系，还叫通过增强枪查显示肿瘤血液供应情况，与椎间盘突出鉴别一般无困难。但CT检查有时只作椎间隙扫描，容易遗漏椎体及其他组织结构的肿瘤，应于注意。
     (3)脊柱结核
     脊柱结核是临床上发病率较高的疾病之一，约占骨关节结核的40％以上，其中又以腰椎结核居多，其次是胸椎和颈椎。本病的基本病理改变是椎体骨质破坏和椎旁寒性脓肿形成。临床上常有颈项或腰背部疼痛症状。少数结核病灶发生在椎体后缘，或椎体破坏严重并累及椎弓者以及原发的附件结核、干酪性组织突向椎管或椎体因破坏压缩，有死骨块突向椎管内，或在椎管内形成冷肿胀压迫脊髓、神经根或马尾神经，均可产生酷似椎间盘突出的症状和体征。但脊柱结核一般在出现神经根压迫症状之前或同时期即有午后低热、面色潮红等结核中毒症状及脊柱畸形、背腰部钝痛、活动受限等症状。休息可稍减轻，但无完全缓解的间歇期．且呈持续存在，有进行性加重的趋势。
     脊柱结核除血沉增快、淋巴细胞增多外，x线平片可显示椎体及椎间隙破坏、椎旁脓肿等改变。CT扫描能更清晰地显示椎体的破坏程度，椎旁脓肿的大小及范围，有无死骨存在以及向椎管内侵犯的程度，不难与椎间盘突出相鉴别(图4—49)。

     (4)椎管狭窄症
     椎管狭窄症多发生在下腰部，是引起腰、腿痛的常见病因之一．多为在椎管先天性发育狭小的基础上继发后天椎体小关节骨质增生肥大、椎体后缘骨质增生以及黄韧带弹性纤维退变、胶原纤维增生、软骨样化生而形成增厚 (严重者可达6mm以上)及条状结节状钙化或骨化等都是引起椎管狭窄症的常见原因。使本来就狭小的椎管腔更为狭小，以致压迫神经根或马尾神经而产生症状。以先天性发育狭窄为主者称为原发性椎管狭窄;以骨质退变增生性狭窄或黄韧带增厚为主者称为继发性椎管狭窄。二者兼有者称为混合性椎管狭窄。引起症状者一般多为继发性椎管狭窄。椎管狭窄又分为中心型和侧隐窝型两类。
     1．中心型椎管狭窄 是指椎管腔的前后径小于15mm，多发生于中年以上的成人。其症状类似于中央型椎间盘突出，但具有以下特征：
     ①起病缓慢，逐渐加重。
     ②腰骶部和腿痛为间歇性，站立行走时加重呈跛行，坐位或卧位时减轻。
     ③主诉症状重而检查体征轻，若不合并椎间盘突出，直腿抬高试验及其他检查很少有阳性者。
     ④病变常累及两侧，症状可一侧重一侧轻或两侧相同。
     ⑤疼痛症状不因咳嗽、打喷嚏引起腹压增高而加重。
     ⑥可有肢体运动无力或感觉异常以及跟腱反射减弱或消失。
     ⑦脊髓腔造影可显示碘柱在狭窄局部成蜂腰状变细。CT扫描可直接显示狭窄的程度及原因。
     2．侧隐窝型狭窄 是指侧隐窝的前后径小于3mm⑻多在三叶形椎管变异的同时，有椎体后缘骨质增生，椎小关节骨增生以及关节突因椎间隙变窄而上移或内聚等退行性改变，使本来就狭小的侧隐窝更为狭窄，以致压迫神经根，引起类似椎间盘突出的症状。但继发性侧隐窝型狭窄和中心型椎管狭窄一样，多发生在40岁以上的成年人中脊柱退行性变比较严重者，病程一般较长，症状重而体征轻，例如虽有坐骨神经痛而直腿抬高试验不一定呈典型阳性。CT扫描可清晰显示侧隐窝狭窄情况，较x线平片和脊髓腔造影更为特异和直观。
     椎骨狭窄症常与椎间盘突出症并存，国内报道为20％一 60％。由于治疗方法不同，故介入治疗前二者的鉴别诊断是必不可少的。好在CT扫描和磁共振成像都具有良好的空间分辨率和密度分辨率，具有良好的清晰度和对比度，为本病的准确诊断及鉴别提供了可靠的方法。
     (5)软组织损伤
     与脊柱相邻的肌肉、韧带、筋膜等软组织的急性和慢性损伤常可引起颈肩部和腰腿疼痛不适，活动受限，晨起加重等症状，但这类病人多有外伤史，检查时体征不典型，压痛点不易定位。CT扫描、磁共振成像等影像学检查无椎间盘突出征象。二者不难鉴别。
     (6)骨盆腔出口综合征

     骨盆腔出口综合征是指坐骨神经穿出盆腔出口时受到刺激和压迫所产生的综合征，到20世纪80年代才被命名，其全称为坐骨神经盆腔出口狭窄综合征(ischiatic nerve pelvisoutlet SlenostO— mtous syndrome)。以往常与“梨状肌综合征”相混淆，经研究表明，梨状肌病变只是构成本病的原因之一，而且仅占很少一部分，据统计只有l0％左右。坐骨神经的盆腔出口是由盆腔后壁的多层肌肉、韧带及结缔组织所构成的一个纤维性管道。坐骨神经自盆腔后壁穿过其间进入臀部。梨状肌自骶骨前缘起始，横行穿过坐骨大孔止于股骨大转子上窝，将盆腔出口分为上下两段；臀上神经及动脉从上段穿出；下段即为梨状肌下孔，由梨状肌下缘与上孖肌上缘构成的宽度2.7±o．6mm的三角形裂隙，坐骨神经、股外侧皮神经及臀下动脉由此穿出。此处软组织的损伤或病变以及梨状肌和坐骨神经的各种变异(如图4—50)，均可使坐骨神经受到刺激和卡压，产生—系列临床症状．

盆腔出口综合征的主要临床表现为坐骨神经干刺激症状，臀部以下沿坐骨神经行走区域的放射性疼痛，并伴有其支配区域的运动、感觉或反射障碍。起病可缓可急．多有外伤、劳累，着凉或受潮史。病程长者可呈间歇性反复发作。多为单侧发病，起初为臀部钝痛、酸胀或沉重感，有时也可表现剧烈疼痛。疼痛向大腿后方、小腿后外侧放射，但很少达跟部或足底部，而且多无明确的界限。行走可使疼痛加剧。或出现间歇性跛行。检查时，在臀部坐骨神经出口处即坐骨结节与大粗隆连线的中、内1／3上方的2—3cm处有明显压痛，且向大腿后下方放射。有时可在局部扪及压痛性结节或痉挛的梨状肌。在伸髋位被动内旋下肢(Feideng征)或内收、屈曲及内旋髋关节 (Thiele试验)时均可使症状加重；坐位屈曲并拢双膝，对抗医师双手挤压分开膝部可出现对抗力弱或疼痛加重；患者俯卧位伸髋屈膝，医师扶住足跟强力内旋髋关节可使症状加重。直腿抬高试验、曲颈试验可呈阳性，但多不典型。局部封闭可缓解症状。CT、磁共振成像等影像学检查无椎间盘突出的征象。

     (7)脊髓型颈椎病
     脊髓型颈椎病有时可被误诊为腰椎间盘突出症，患者常主诉单侧或双侧下肢麻木、无力、走路不稳等症状，检查可发现下肢痉挛性肌张力增高，四肢腱反射亢进，病理反射阳性等改变。因肌张力增高，直腿抬高困难，不能误认为直腿抬高试验阳性，只要仔细询问病史，全面体格检查，除下肢有椎体束改变外，上肢也有麻木、无力、握力下降、腱反射亢进等改变。
     (8)第3腰椎横突综合征
     第3腰椎横突综合征被误诊为腰椎间盘突出症的并不少见，第3腰椎位于腰椎中部，其横突最长，向后伸曲度大．多条腰背腹部的肌肉与筋膜附着其上，形成腰椎活动枢纽及应力中心。四此．容易受到肌肉筋膜的牵拉损伤。第3腰椎横突尖端后方紧贴着第 2腰椎神经根的后支，当腰前屈及向对侧弯时，容易受到牵拉与磨损而致其支配区产生疼痛、麻木等症状；并可牵涉到前支引发放射性疼痛，波及髋部及大腿前侧，少数放射至会阴部。第3腰椎横突前方有腰丛神经的股外侧皮神经干通过，分布到大腿外侧及膝部，该处病变也可产生股外侧皮神经痛的症状。第3腰椎横突综合征起病可缓可急，可有外伤史，临床表现除上述症状外，检查可发现第 3腰椎横突尖端压痛明显，局部肌肉痉挛或紧张。瘦长型患者多可扪及第3腰椎横突过长。局部封闭时，当针尖达到病变区，可诱发原有症状再现：局部封闭可立即解除疼痛缓解症状。cT、磁共振等影像学检查无椎间盘突出征象均可资鉴别。

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